医疗纠纷到了法院，患者说病历是伪造的会有什么结果？-4008云顶国际集团

案情介绍

原告王某某于2020年8月7日在自己家门前行走时不慎摔倒，2020年8月8日13时送入被告某中西医结合医住院治疗，诊断为“左侧股骨颈骨折”，2020年8月8日18时行“股骨头置换术”，2020年8月20日9时出院。出院一个月患者伤口仍未愈合，出现化脓流液表现，2020年9月26日12时，原告被家属送入某县中医院住院治疗，诊断为“左髋关节感染”，2020年10月2日出院。

原告认为被告医院存在过错，导致其损害，因双方意见无法达成一致，诉至，且看详情。

患方观点

原告认为：原告于2020年8月7日在自己家门前行走时不慎摔倒，当即左髋部剧烈疼痛，伴有活动受限，后被家人送入被告处就诊，门诊认“左股骨胫骨折”为诊断收入院，手术于2020年8月8日进行了股骨头置换术，住院10多天后遵医生安排出院，出院后，仍无法站立行走，随即就出现伤口化脓恶臭，家人找主治医生，该医生说我院没有好的消炎药，让我们到中医院去治疗。2020年9月26原告被送到某县中医院，经中医院治疗主治医师称病情无法逆转，让我们办理出院，就这样原告被拉回家至今不能自理，原告家人再去找被告理论，被告称他们也没有办法，只有原告自己想办法解决，为此，原告非常气愤被告处于手术后就出严重的问题，致使原告病情再也无法逆转造成原告至今卧床近一年，使原告遭受巨大痛苦。为此，特提起诉讼，请求法院依法查明事实，公正裁决。

医方观点

被告某中西医结合医院辩称：原告经我院治疗出院，出院医嘱告知患者两周后拆线（可吸收，视情况选择性拆线），定期复查，但患者截止2020年9月26日之前，一个多月时间内，患者并未遵医嘱在出院两周后来被告医院复查就诊，待2020年9月26日来院复查时切口已经出现红肿渗液等迹象，介于被告无法进行细菌培养及药敏试验检测，同时高级别抗生素药物上级管控严格，为了患者进一步更好的救治，经与患者家属沟通后，患者家属自行带原告赴某县中医院就诊治疗，至今被告外科医务人员未接到患者及其家属投诉，及提出协助诊治等诉求，故未再做相应处理。原告既往有脑梗死、高血压病史，住院期间曾两次输注去白细胞悬浮红细胞，由于原告年龄偏大且有基础病，术前术后长期卧床，下肢肌肉萎缩，肌力减退，术后愈后出现个体差异，望依法公正裁决。

审理中，原告王某某申请司法鉴定：1、被告向原告的医疗服务行为是否存在过错；2、被告的诊疗行为与原告的损害后果之间，是否存在因果关系；3、被告对原告的诊疗行为与原告的损害后果之间如果有因果关系，对其参与度进行司法鉴定。本院委托某司法鉴定中心对其进行司法鉴定，该鉴定机构于2022年3月4日出具终止鉴定告知书：……患者对医方提供的病历资料存有异议（伪造、篡改病历），根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款中“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分，或者取得方式不合法的”之规定，我中心决定终止鉴定。

法院观点

本院认为，根据《中华人民共和国》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国法>的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者所反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”的规定，本案原告未提供充分证据证明被告的医疗诊治行为存在过错，原告也未提供证据证实其损失的数额；另经本院释明后，原告仍坚持对医方提供的病历资料有异议的说法（伪造、篡改病历），且又不能举证印证自己的观点，导致拟再次移送鉴定不能。据此，原告的主张证据不足，对其诉讼请求本院不予支持。

判决结果

2022年8月29日法院判决：驳回原告王某某的诉讼请求。

笔者提醒

1.何为伪造、篡改病历资料的问题。

很多患方当事人认为病历只要存在修改、矛盾、记录与实际情况不符、延迟记录的情形就是伪造、篡改病历。林律师不这样认为，根据病历书写规范，病历是可以修改、一定时间内延迟记录的，即便超出规定时间记录，也不能认为是伪造、篡改病历。真正的伪造、篡改病历是有动机的，是为了掩盖真实情况的，例如，用错了甲药导致患者损害，故意改成乙药，这就是伪造病历；例如患者没有签署知情同意书，医院伪造其签名，这也是伪造病历；例如已经如实记录了患者病情变化的经过，但其后发现是医疗过错导致的，再删除病情变化的记录，这就是篡改病历；例如护士输错了液，故意将医生的医嘱也改为错误的药品，这也属于篡改病历。而如果仅仅将一些病历上的形式瑕疵认为伪造、篡改病历是不科学也不符合客观事实的，如时间记录错误、医护生命体征记录存在不一致、漏记医嘱、错别字、缺乏操作记录等等，均不能认为是伪造、篡改病历。那么，实际上伪造、篡改病历的情况多不多呢？作为有医生工作经验的林律师可以告诉大家，每一个医疗纠纷案件，医疗机构都会存在一定程度的“伪造、篡改”病历，因为病历作为医疗文书，是由医疗机构单方面生成的，趋利避害是记录者的职业习惯。

2. 患方主张伪造、篡改病历后法院如何判决的问题。

没有医疗纠纷诉讼经验的当事人或律师，很容易在诉讼程序的质证过程中对病历真伪性提出异议。对病历真伪性有异议会直接导致鉴定不能，鉴定机构对鉴材有异议的鉴定申请均会退回，因为对有异议鉴材作出鉴定是不合法的。法官基本上都不会反对双方对病历真实性提出异议，甚至还“假惺惺”地将有异议的病历资料、质证笔录送到鉴定机构去，然后获得鉴定机构的一个退鉴函。这个退鉴函就是大多数法官最后判决的依据——驳回起诉。

3.没有充分证据不要在鉴定前对病历真伪性提出异议。

如果现有证据无法说服法官认定病历真伪性，那么在司法鉴定前不要对病历真伪性提出异议，因为这会导致无法进行司法鉴定，也相当于没有证据证明医疗机构存在过错，法院有理由驳回起诉。

4.如果一定要适用过错推定原则，必须先认定病历系伪造。

指望法官直接通过审核病历认定病历系伪造过于理想化，实践中即便病历错得离谱，普通人都可以判断为伪造病历的，法官都不会认定是伪造病历，原因有很多，林律师就不详细交代。如果患方要证明病历系伪造，建议申请病历真伪性鉴定（纸质病历或电子病历都可鉴定）、笔迹鉴定或出示卫健委等行政机构关于医院伪造病历的决定，因为除非有一个专业的机构认定了病历的真伪性，法院才会采信患方观点。

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