电子病历伪造怎么鉴定？-4008云顶国际集团

医疗纠纷案件处理实践中，经常会有患方指控医院伪造病历，但因为纸质病历太过“完美”，患方找不到证据来证明纸质病历伪造，于是想到电子病历。林律师为大家谈一下电子病历如何鉴定。

一、哪些情形患方可以怀疑电子病历伪造呢？

1.前后矛盾。

诊疗过程中，医生的沟通前后矛盾，而病历只记录了医生后面沟通的信息，没有记录与前面存在矛盾的信息。例如前面医生告知目前考虑什么病，需要实施什么诊疗方案，后面发现误诊了，做了错误的治疗，再次沟通考虑新的疾病，新的诊疗方案，但纠纷发生后复印病历一看，医院自始至终只考虑确诊的疾病、只实施了正确的治疗方案。因为病历是在一定时限内记录的，也就是说，之前沟通的病情医院应当已经记录，如果病历没有体现之前沟通的病情，患方完全有理由认为医院在误诊发生后将之前病历做了修改。

2.实际诊疗方案与病历记录不符。

通常用错了药会有这样的情况。例如因为某个药品使用错误导致患者损害引起纠纷，医院为了逃避责任，对病历做了修改，改成从来就没有使用过该药。因为要使用某个药物，必须先开医嘱或电子处方，护士才能执行或病人才能从药房拿到药，如果患者的病历没有体现，那患方完全有理由认为电子病历修改了。

3.病历上出现了没有发生的病情或诊疗过程。

一般来说入院前期患者的病情医院会如实记录，如果出现错误的诊疗行为并产生损害，医院就会修改病历以自圆其说。例如某项治疗没有指征或适应症，医院将入院记录的病史或病情加以修改，改成有适应症。还例如某药物患者使用后会过敏，入院时医生已问诊到，但住院过程中医院又因为疏漏给患者使用了该药，导致过敏产生严重损害，而事后医院的病历中没有记录有该药过敏史，那么患方也完全有理由认为医院修改了电子病历。

4.纸质病历中有大量与事实不符的记录。

因为纸质病历跟当时的诊疗经过很多不符，例如病志很“完美的”记录到：医院已经预见到损害后果发生、实施了很多诊疗行为预防损害后果发生、多次告知家属损害后果有可能发生，这种情况，即便患方不能直截了当地指出哪里有伪造，但也完全有理由认为医院事后对电子病历进行了修改，因为这种记录过于“巧合”。

当然，还有很多情形，患方可以怀疑医院修改电子病历，这并不是很难的事情，因为家属是最了解当时的情况，最清楚医院有没有如实记录病历。但如果要肯定医院有修改电子病历，必须能推定修改行为是事后行为，没有时间给医院一开始就伪造电子病历，例如林律师列出的以上四种情形。

二、进行电子病历真伪性鉴定难度较大。

1.大部分电子病历都会鉴定出医院存在伪造。

实践中，普遍存在医院为了使病历质量更高、规避各种风险而作出不符合实际诊疗情况的修改，只要修改是将真实情况改成不符合事实的内容，就属于伪造。

2.电子病历所有的修改痕迹和修改内容都会被后台记录。

因为电子病历系统必须符合国家相关规定才能进入医院使用，而根据《电子病历系统功能规范(试行)》第二十三条住院病历记录修改功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。所以，只要做了修改，所有的修改信息都可以鉴定到。

3.要医院配合进行电子病历鉴定很难。

因为存在前面两点情况，除了，要医院配合进行电子病历鉴定很难，医院都清楚，电子病历哪个医生不会改一改，完善一下？谁也保证不了每一次修改是合理规范的修改，也不知道哪一次修改会被鉴定为篡改。所以，不管有没有存在诊疗过错，患方如果在诉讼前要鉴定电子病历，医院会拿出一百个理由不配合。

4.电子病历真伪性鉴定很难顺利进行。

首先是能够鉴定电子病历的鉴定机构很少，全国也就那么几家，还动不动因为疫情原因不受理。做得多的是诚实、国家信息中心、科学鉴定研究院、中诚等几家。然后是鉴定费非常高昂，一般要5万元左右，很多患方承受不起。最后是医院会尽全力公关鉴定机构，林律师遇到一个案例，法院都还没有委托到该机构，医院就安排人至该鉴定机构公关，直接找鉴定中心主任，要求无论如何不能受理该案。

三、电子病历真伪性鉴定如何进行？

1.程序并不复杂。

一般是由患方向法院申请电子数据鉴定，鉴定事项为电子病历真伪性鉴定，法院准许后，双方或在法院主持下，至医院信息科将病历电子版及后台电子病历日志（即修改信息）一并下载拷贝，经质证后，移交选定的机构进行鉴定。这种鉴定不需要开听证会，鉴定机构直接根据鉴材出具鉴定报告。

2.选鉴定机构会耗时。

很多法院从来没有做过电子病历真伪性鉴定，所以法院里全国鉴定机构数据库里哪一家有能力鉴定都不知道，通常委托了之后因为无能力鉴定而被退回，最终只能医患双方各选几家抽签。有经验的医疗纠纷律师会一开始就和法院沟通，全国只有那几家鉴定机构可以鉴定，然后双方选定抽签，这是最省事的办法。

四、电子病历真伪性鉴定后会有什么结果？

1.鉴定存在伪造病历。

那么一般是不会再有司法鉴定，因为鉴定的前提已经不存在——鉴定材料真实、完整，符合鉴定要求，一般法院会直接判决医院对患者的损害后果承担全部或主要责任，而且鉴定费一般由医院全部承担。

2.不存在电子病历伪造。

鉴定费一般由患方全部承担，患方必须继续申请进行医疗损害司法鉴定，否则会败诉。

综上，林律师建议，如果通过纸质病历能得出医院存在的主要过错，没有必要费劲去搞电子病历鉴定，因为成本高昂，和法院沟通太过费劲；但如果伪造非常明显，医院完全可以通过伪造逃避医疗责任的，可以申请电子病历鉴定，而且医院有可能受到压力而主动跟患方调解。