【案件经过】
2017年1月16日，患者因右肾结石一年有余至被告治疗。入院记录显示：患者一年余前无明显诱因下发现右肾结石，无腰痛，无明显放射痛，无明显尿频、尿急、尿痛等；患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可；平素有高血压，不规则服用药物治疗；否认“糖尿病、心脏病”史；无手术史、无药物、食物过敏史、无输血史。ct显示为“右肾结石”。
2017年1月17日，患者签署了《手术同意书》、《输血治疗同意书》，其妻子刘某签署了《高值医用耗材使用知情同意书》、《自费医疗服务同意书》等材料。次日上午，被告对患者进行“右侧经皮肾镜钬激光碎石术”前全麻，麻醉后发现患者属困难性气道，出现插管困难、胸壁僵直情况，被告组织麻醉科、五官科、泌尿科人员进行抢救，紧急施行气管切开术。术中出现心率下降趋势，遂行心肺复苏，心肺复苏后转入该院icu监护治疗。原告在被麻醉前身体健壮，现处于植物人状态。
【鉴定意见】
2018年11月1日，市医学会出具鉴定书，认为被告诊疗过程中存在一定过错，过错行为与患者的损害后果之间具有一定因果关系，原因力大小为主要因素，原告的为一级伤残。
【被告认为】
庭审质证过程中，被告认为该鉴定结论引用的依据为2017年8月版《中国麻醉学指南与专家共识》，本案医疗行为发生在2017年1月份，应适用2014年8月版的《中国麻醉学指南与专家共识》。
【鉴定机构书面意见】
2019年3月19日，向市医学会送达《鉴定意见问询函》，要求其明确以下事项：1.2017年1月18日发生的医疗行为应依照的专业标准；2.如果依据行为时适用的专业标准，被告的医疗行为是否具有过错及具体参与度。
2019年3月27日，市医学会书面回函本院，认为原鉴定意见中的“麻醉时对患者困难气道处置不当：临床上困难气道产生的原因包括生理性或病理性原因，生理性常见原因如肥胖颈部粗短，……。麻醉过程中若出现困难气道，经过3次努力，都不能正常插管到位，应更换麻醉医生，插管4次后应放弃插管，改面罩或喉罩通气，如果通气仍失败，行环甲膜穿刺或立即气管切开。本案患者无产生困难气道的病理性原因，医方已行麻醉前访视亦无明显的全麻禁忌，期间出现的困难气道有一定的不可预测性。依据麻醉记录和视频资料显示，专家组说明医方存在“在气道插管过程中遇到困难气道、插管困难，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反了麻醉气管插管困难气道处理常规”的过错行为，符合《困难气道管理指南（2014）的相关规定。
【法院审理】
法院认为，被告在对患者的诊疗活动中存在过错，该过错行为与患者的损害结果之间具有一定的因果关系，被告依法应承担赔偿责任。同时，鉴于目前医学技术的发展现状，人类能够掌握的医学知识相对浩瀚的医学领域仍处于探索阶段，诊疗活动中存在未知的风险因素，医疗风险及患者损伤在目前的医学水平上难以完全避免。
综合案件的具体情况，被告对患者的损伤应承担主要责任，本院酌定为80%，赔偿1121088元。
【讨论】
困难气道是临床麻醉与重症医学实践中比较多见而又十分危急的情况。据统计，30%-50%的麻醉相关严重并发症都与气道管理有关。困难气道是指有经验的麻醉科医师（一般指具有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医生）在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。一般包括困难面罩通气和困难气管内插管两种情况。本案中属于困难气管内插管情形。
本案中，在多次尝试气管插管均失败之后，需结合建立气道的急迫性、手术的急迫性以及建立气道的风险等综合考虑，做出合理的最终处理。根据本案的鉴定意见，麻醉过程中若出现困难气道，经过3次努力，仍不能正常插管到位的，应更换麻醉医生，在插管4次后应放弃插管，改面罩或喉罩通气，如果通气仍然失败，行环甲膜穿刺或立即气管切开。本案中，被告在发现患者属困难气道患者、插管困难后，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反麻醉气管插管困难气道处理常规。从而使大脑严重缺氧，最终变成植物人。
麻醉本身就是属于风险性高的医疗行为，再加上麻醉过程中困难气道的危急性，麻醉医师在麻醉过程中应提高重视程度，尽到谨慎的注意义务。虽然医务人员无法完全控制医疗并发症的发生，但是在发生并发症后应结合病人的情况及时作出相应的治疗措施，比如本案中可以进行面罩通气，必要时调整诊疗方案。如果由于医务人员对医疗并发症处理不到位、不及时等致患者发生损害的，那么需要承担相应的责任。
(注：本文案例来源中国裁判文书网）
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